A obesidade mórbida, reconhecida como doença crônica e multifatorial, impõe uma série de riscos à saúde e compromete a qualidade de vida dos indivíduos. A cirurgia bariátrica, nesse contexto, surge como um tratamento eficaz, com potencial para reverter esse quadro e proporcionar melhora significativa no estado de saúde do paciente.

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, garante a cobertura para a cirurgia bariátrica, desde que preenchidos os requisitos legais e regulamentares. No entanto, mesmo diante da clara previsão legal, muitos consumidores se deparam com a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, o que gera angústia, frustração e incertezas quanto ao acesso ao tratamento.

Direito à Saúde e a Lei nº 9.656/98:

A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, assegura o direito à saúde como um direito fundamental de todos e dever do Estado. Os planos de saúde atuam de forma complementar ao Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo o acesso à assistência médica privada. A Lei nº 9.656/98 estabelece as regras para o funcionamento desses planos, determinando a cobertura obrigatória para diversos procedimentos, entre eles a cirurgia bariátrica.

Código de Defesa do Consumidor e a Proteção Contratual:

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), Lei nº 8.078/90, estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, reconhecendo a sua vulnerabilidade nas relações de consumo. No caso dos planos de saúde, o CDC se aplica de forma supletiva à Lei nº 9.656/98, garantindo ao consumidor a proteção contra cláusulas abusivas e práticas que violem seus direitos.

Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em diversos julgados, tem se posicionado de forma firme na defesa dos direitos dos consumidores em relação à cobertura da cirurgia bariátrica. O STJ entende que a negativa do plano de saúde só pode ocorrer em casos excepcionais, devidamente justificados, e que a recusa baseada em critérios que extrapolam a legislação e as normas da ANS configura prática abusiva.

Alternativas em Caso de Negativa Persistente:

Diante da negativa do plano de saúde, mesmo cumprindo os requisitos legais e regulamentares, o consumidor pode recorrer a algumas alternativas:

1. Realização da Cirurgia Particular com Posterior Reembolso:

• O consumidor pode optar por realizar a cirurgia bariátrica particularmente e, posteriormente, buscar o reembolso junto ao plano de saúde. Essa opção, embora exija um desembolso inicial por parte do consumidor, garante o acesso ao tratamento de forma mais célere.

• Para ter direito ao reembolso, o consumidor deve comprovar que cumpria os requisitos para a realização da cirurgia pelo plano de saúde, apresentando a documentação médica necessária e os comprovantes de pagamento.

• O valor do reembolso deve ser compatível com a tabela de preços praticada pelo plano de saúde para o procedimento. Caso o plano se recuse a efetuar o reembolso, o consumidor pode buscar a tutela jurisdicional para garantir o seu direito.

2. Ação Judicial para Obrigar o Plano a Custear a Cirurgia:

• O consumidor pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a custear a cirurgia bariátrica. Nesse caso, é fundamental contar com a assistência de um advogado especialista em direito à saúde, que irá elaborar a petição inicial, reunir as provas necessárias e acompanhar o processo judicial.

• Em situações de urgência, é possível solicitar uma liminar (decisão judicial provisória) para que o plano autorize a cirurgia enquanto o processo judicial tramita.

Custo Médio da Cirurgia Bariátrica Particular:

O custo da cirurgia bariátrica particular varia de acordo com diversos fatores, como o tipo de cirurgia, o hospital, a equipe médica e a região do país. Em média, o valor pode variar entre R$ 20.000,00 e R$ 50.000,00.

Conclusão:

A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica configura violação aos direitos do consumidor e pode ter graves consequências para a saúde e o bem-estar do paciente. É fundamental que o consumidor conheça seus direitos e busque a assistência de profissionais qualificados para garantir o acesso ao tratamento adequado. A jurisprudência do STJ tem se mostrado sensível à necessidade de garantir a efetividade do direito à saúde, coibindo as práticas abusivas dos planos de saúde e assegurando ao consumidor o acesso à cirurgia bariátrica nos casos em que ela se mostrar necessária.